編者按
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盡早識別肝硬化并實施干預是預防肝細胞癌發生的主要手段，也是慢性肝病疾病管理的重要方面。肝纖維化的無創診斷因其無侵襲性、可重復性、價格低、患者耐受性好等優勢，已成為肝活檢的替代方法。然而，目前常用的無創診斷模型（如FIB-4和APRI）在診斷慢性肝病患者的纖維化方面的效能未能得到廣泛的證實。2022年11月4日-8日，2022美國肝臟研究學會（AASLD）年會正在如火如荼地舉行。期間，我國南方醫科大學附屬南方醫院侯金林/樊蓉教授團隊攜多項研究成果亮相大會，其中一項關于aMAP評分在慢乙肝和非酒精性脂肪肝相關肝硬化診斷中的作用入選大會優秀壁報。現對項研究主要內容整理如下。
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既往研究發現，聯合兩種或多種無創診斷模型可以進一步提高肝纖維化的診斷效能，并大幅度降低肝活檢率。aMAP評分（年齡-男性-白蛋白-膽紅素-血小板）是由南方醫院侯金林/樊蓉教授團隊在2020年基于國際肝炎合作網絡構建的一個可精準預測各種肝病患者肝癌發生風險的預測模型。考慮到大部分肝癌是在肝硬化或肝纖維化的基礎上進展而來，而且aMAP評分所涉及的參數也與肝纖維化程度密切相關，為了驗證aMAP評分同樣可以作為肝纖維化的無創診斷模型的科學假設，侯金林/樊蓉教授團隊開展了本項研究，旨在評價aMAP評分診斷慢性乙型病毒性肝炎（CHB）和非酒精性脂肪肝（NAFLD）相關肝硬化的效能，并且嘗試序貫應用無創診斷模型以期進一步提高診斷效能。
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該研究回顧性收集2010年1月至2020年12月在南方醫院接受肝活檢的CHB和NAFLD患者，最終共納入患者1023例，并分為研究組（576例CHB患者）和兩個驗證組（287例CHB驗證組和160例NAFLD驗證組）。所有患者在肝活檢前后30天內進行實驗室檢測，部分患者同時通過FibroScan獲取肝臟硬度值（LSM）。計算每例患者的aMAP評分、FIB-4以及APRI。使用受試者操作特征曲線下面積（AUROC）和雙重診斷界值（正似然比接近5.0或負似然比近似0.1）來評估每個模型診斷肝硬化的效能。
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結果表明，CHB和NAFLD患者中肝硬化占比分別為10.0%和8.1%。在研究組，aMAP評分診斷肝硬化的AUC為0.742，與FIB-4（0.754）和APRI（0.672）相當（P>0.05）。在CHB驗證組獲得了類似結果，而在NAFLD驗證組中，aMAP評分診斷肝硬化的AUC高達0.933，與FIB-4相當（0.972，P>0.05）并且顯著高于APRI（0.796，P<0.05）（圖1）。<>
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圖1.各無創模型診斷CHB和NAFLD相關肝硬化的AUROC
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在研究組使用雙重診斷界值（41.5，59.0）時，aMAP評分診斷肝硬化的準確率高達89.2%（FIB-4為83.1%，APRI為80.7%）。當與LSM序貫應用時（圖2），VCTE-aMAP算法可實現最小的UA（39.3%，VCTE-FIB-4算法為39.6%，VCTE-APRI算法為41.1%）以及最佳的準確率（97.1%，VCTE-FIB-4算法為94.1%，VCTE-APRI算法為92.1%）（圖3）。
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圖2. VCTE-aMAP序貫算法在研究組中診斷肝硬化的效能
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此外，在CHB和NAFLD驗證組中，aMAP評分和VCTE-aMAP序貫在診斷肝硬化方面的表現同樣出色。aMAP評分雙重診斷界值的UA分別是66.9%，48.1%，準確性分別是87.4%，94.0%。VCTE-aMAP序貫算法的UA分別是27.3%，27.2%，準確性分別是93.8%，96.7%（圖3）。
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圖3. 無創診斷模型的雙重診斷界值和序貫算法診斷肝硬化的效能
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該研究的結果證明，aMAP評分可以用于診斷CHB和NALFD相關的肝硬化，其診斷效能與FIB-4相當并且優于APRI，可以滿足臨床上大部分慢性肝病所致肝硬化的診斷需求。此外，aMAP評分獲取簡易，僅需5個臨床指標：年齡、性別、膽紅素、白蛋白和血小板計數，方便臨床醫生快速應用。
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由于無創血清模型的單個診斷界值無法同時滿足高靈敏度和高特異性，因此該研究運用雙重診斷界值（下界值提供高靈敏度，上界值提供高特異性）來診斷或排除肝硬化。盡管位于雙重界值之間的患者后續可能仍需行肝活檢進一步明確診斷，但雙重界值的使用大大減小了肝活檢的需求，并且其診斷準確性顯著高于單個界值的應用。
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該研究還發現，序貫應用LSM和aMAP評分不僅可以進一步減少肝活檢需求，還能提高診斷準確性，LSM-aMAP序貫算法為肝硬化的診斷提供了一個簡單且準確的新途徑。
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專家簡介
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侯金林?
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廣東省肝臟疾病研究所長
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二級教授，主任醫師
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國家杰出青年基金獲得者
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第26屆亞太肝病學會主席
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第10屆中華醫學會感染病分會主委
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中國肝炎防治基金會副理事長
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國際肝病學會常委
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國務院學位委員會學科評議組成員
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發表論文及指南：發表SCI論文 400余 篇，包括Gut、J Hepatol、Hepatology、Lancet Infect Dis、Science、NEJM等刊物。近5年，以第一或通訊作者發表SCI論文61篇，連續多年入選愛思唯爾中國高被引用學者（醫學），主持制定5項國內外指南和共識，包括《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》、《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》、《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家意見》、Management Algorithm for Interrupting Mother- to-child Transmission of Hepatitis B Virus。
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科技獎勵：第一完成人獲國家和省部級科技獎勵5項，國家科技進步獎二等獎2015年第一完成人、中華醫學科技獎二等獎2014/2003年第一完成人、廣東省科技進步一等獎2010/2005年 第一完成人。
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專家簡介
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樊蓉
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南方醫院感染內科副主任，主任醫師，教授（破格）
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博士生導師（破格），博士后導師
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2022年教育部青年長江學者
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2018年廣東省杰出青年醫學人才
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2017年廣東省特支計劃青年拔尖人才
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以第一/通訊作者發表SCI論文18篇，總影響因子302.7，代表作包括J Hepatol、Lancet Infect Dis、Gut等
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牽頭承擔國家和省部級課題6項，總經費559萬元，包括1項國家科技重大專項子課題，3項國家自然科學基金
