國家醫療保障局于2023年3月13日頒布了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（簡稱《辦法》），《辦法》將于2023年5月1日起正式施行。為讓社會各界進一步了解《辦法》施行有關情況，現予以解讀介紹。

一、什么是醫療保障基金飛行檢查？

醫療保障基金飛行檢查（簡稱飛行檢查）是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。國家醫療保障局于2019年開始探索建立飛行檢查機制，此后4年間陸續組織180余個飛行檢查組次，抽查定點醫藥機構380余家次，其他機構近150家次，累計發現被檢機構涉嫌違法違規使用醫保基金43億余元，取得了震懾違法行為、挽回基金損失的積極成效。各省份醫保部門效仿國家飛行檢查做法，將這一模式本地化，建立起符合本地實際的省級飛行檢查機制。2022年，全國省級飛行檢查抽查定點醫藥機構2000余家，追回醫保相關資金22億余元，為維護醫保基金安全作出重要貢獻。

二、飛行檢查主要特點是什么？

作為一種有效的醫保基金監管方式，飛行檢查主要特點如下：一是“以上查下”或“交叉檢查”。飛行檢查一般由被檢查地方的上一級醫療保障行政部門組織，采取下查一級或不同行政區域間交叉互查的方式。這一模式規避了各行業領域監管中普遍存在的“熟人社會”監管難題，有助于更加客觀公正地開展檢查。二是專業化程度較高。飛行檢查組檢查人員來自醫保、財政、衛生健康、中醫藥管理等部門以及醫院、信息技術公司、保險公司等機構，專業涵蓋醫保、醫療、醫藥、財務、信息等相關領域，人員專業復合化程度較高，有助于實現“穿透式”“深入式”監管。三是檢查規模化集中化。飛行檢查組根據需要，內分政策、醫療、信息、財務等若干小組，各小組既各有分工又密切協作，工作內容相互補充、互為印證，實現區塊化、規模化、集中化作戰，有利于提升飛行檢查效率和檢查結果質量。

三、為什么要頒布《辦法》？

醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。近年來，我國基本醫保參保率維持在95%以上，全民參保情況總體穩定，醫保基金年度支出超2.4萬億元，醫療保障切實發揮了解決群眾看病就醫后顧之憂的作用。作為這一制度體系健康運行的物質基礎和動力源泉，作為人民群眾的“看病錢”“救命錢”，醫保基金安全穩定運行至關重要，關系到每一位參保群眾的切身利益。但現實中，定點醫藥機構等不規范使用基金問題多發頻發。一些定點醫藥機構通過掛床住院、違規收費、串換醫藥服務項目、過度診療等手段違規使用醫保基金；有些甚至通過虛構醫藥服務項目、誘導虛假就醫購藥等手段惡意騙取醫保基金。

面對這樣的形勢，醫保部門積極實踐、大膽創新，探索了飛行檢查這一監管手段。飛行檢查憑借其獨特優勢，“零容忍”打擊欺詐騙保行為，持續鞏固醫保基金監管高壓態勢，在遏制不規范使用醫保基金以及欺詐騙保問題、構建醫保基金安全體系等方面發揮了重要作用。為進一步規范飛行檢查，強化其維護醫保基金安全的作用，持續鞏固并不斷增強人民群眾在醫保領域的獲得感、幸福感、安全感，國家醫療保障局充分總結飛行檢查工作經驗，結合相關法律法規及現階段維護醫保基金安全的工作需要，在廣泛征求各地、各部門和社會各界意見的基礎上，頒布出臺了《辦法》。

四、《辦法》主要內容有哪些？

《辦法》共5章、32條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。主要內容包括：

第一章總則，明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內容。規定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫療保障行政部門，被檢對象范圍為醫保定點機構、醫保經辦機構和承辦醫保業務的其他機構等，同時規定可以聯合多部門或者聘請第三方機構共同開展、協助開展飛行檢查。

第二章啟動，明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內容。規定飛行檢查組應當由執法人員和熟悉相關專業的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

第三章檢查，明確飛行檢查的執法程序等內容。規定檢查人員應當嚴格按照行政處罰程序有關規定進行調查取證，同時有關單位和個人具有配合調查的義務以及被檢對象具有陳述、申辯的權利。

第四章處理，明確飛行檢查的后續處理方式。規定檢查完成后應依法依規對涉嫌違法違規的情形予以處理，明確協議處理、行政處罰、行紀銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。

第五章附則，明確負責辦法解釋的部門以及辦法實施時間，規定市級以下醫保行政部門可以參照本辦法組織檢查。

五、《辦法》正式施行有什么重要意義？

《辦法》強化了飛行檢查機制，規范了飛行檢查程序，是醫保部門未來開展飛行檢查的制度保障，其正式施行將提升飛行檢查效能，對維護醫保基金安全具有促進作用：

一是強化飛行檢查利劍震懾的功能效應。《辦法》進一步明確了飛行檢查的啟動條件。年度工作計劃及舉報線索、醫療保障智能監控或大數據篩查分析、新聞媒體曝光等反映基金重大安全風險的因素均可觸發飛行檢查，突出了飛行檢查聚焦重點領域、重點問題、重點對象的特點和著力解決醫保領域典型性、頑固性、復雜性、區域性問題的作用，有助于醫保部門主動發現問題，嚴打欺詐騙保行為，發揮醫保基金監管利劍震懾的正面效應。

二是構筑組織有序的全國性飛行檢查格局。《辦法》規定，國家和省級醫保部門兩個層級負責組織相應范圍的飛行檢查，允許省級醫保部門組織開展省際聯合、交叉飛行檢查，構筑起國家、省內、省際間上下呼應、左右聯動、梯次互補的全國“一盤棋”式飛檢格局。這一布局一方面放大了飛行檢查的組織規模，有利于在更大范圍內發揮飛行檢查優勢，促進醫保部門更有效地維護醫保基金安全，另一方面形成了統一的組織秩序，有利于避免重復檢查，防止重點疏漏。

三是奠定依法規范開展飛行檢查的制度基礎。《辦法》規范了飛行檢查的組織和實施細節，明確了醫保部門組織飛行檢查和飛行檢查組配備人員、制定方案、獲取證據、處理爭議、認定問題、報告結果、遵守紀律等具體要求，明確被檢地醫保部門、被檢查對象和與檢查事項有關的單位、個人配合飛行檢查的相關義務，將促使飛行檢查更加規范。《辦法》同時保護被檢查對象的權益，保障其知情咨詢、陳述申辯、投訴舉報等權利，將推動飛行檢查更加公平。

四是健全以飛行檢查為突破口的醫保基金監管體系。《辦法》對飛行檢查后續處理要求和時限作出明確規定，特別強調了對發現的區域性、普遍性或長期存在、比較突出的問題開展延伸檢查和處置的要求。這些規定有利于飛行檢查徹底撕開問題“口子”和遏制問題進一步蔓延，將推動健全以點促面的醫保基金監管體系。《辦法》同時明確將飛行檢查納入對被檢地醫保部門的綜合評價體系，壓實被檢地醫保部門組織飛行檢查發現問題后續處理和整改的責任。

五是促進形成多部門聯動的綜合監管合力。《辦法》明確，醫療保障部門建立與財政、衛生健康、市場監管、中醫藥等部門的溝通機制，必要時可聯合開展飛行檢查；對飛行檢查發現的涉嫌其他部門職能的問題線索，按規定移送相關部門處理，必要時可將飛行檢查相關結果向同級部門通報。這一機制將促進形成以飛行檢查為引領的多部門綜合監管合力，實現對被檢查對象違法違規行為的多維懲處，有利于提升檢查結果的權威性，加大飛行檢查的打擊力，也將更有力地引導定點醫藥機構強化自律管理，不斷規范診療行為和提高醫保基金使用效率。